中国平安商业医疗保险费用控制研究.doc

中国平安商业医疗保险费用控制研究

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目录
第1章 绪论 6
1.1研究背景 6
1.2研究目的及意义 6
1.2.1研究目的 6
1.2.2研究意义 7
1.3研究综述 7
1.3.1国外研究综述 7
1.3.2国内研究综述 8
第2章 商业医疗保险费用控制相关理论概述 9
2.1商业医疗保险费用控制的相关概念 9
2.1.1商业医疗保险的定义 9
2.1.2商业医疗保险费用的定义 9
2.1.3商业医疗保险费用控制的定义 9
2.2相关理论 10
2.2.1 DRGs理论 10
2.2.2管理式医疗理论 10
第3章 中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状、问题及原因
分析 11
3.1中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状 11
3.1.1限制被保险人的年龄 11
3.1.2规定被保险人的健康状况 11
3.1.3确定被保险人保险范围 11
3.1.4制定起付线与封顶线 12
3.1.5规定医疗保险费用的给付方式 12
3.2中国平安杭州市商业医疗保险费用控制存在的问题 12
3.2.1商业医疗保险费用支付方式存在漏洞 12
3.2.2保险公司医疗保险理赔数额过高 13
3.2.3工作人员对于规定执行力度不够 13
3.2.4投保人的逆选择和道德风险 13
3.3中国平安杭州市商业医疗保险费用控制问题的原因分析 14
3.3.1医方诱导需求和过度医疗 14
3.3.2缺少被保险人的基本资料 14
3.3.3制度政策制定不合理 15
3.3.4中国平安商业医疗保险工作人员专业技能欠缺 15
3.3.5商业医疗保险费用缺乏有效的监管 15
第4章 国内外医疗保险费用控制方法及对我们的启示 16
4.1国外医疗费用控制方法 16
4.1.1美国商业医疗保险费用控制的方法及特点 16
4.1.2日本医疗保险费用控制方法 16
4.2国内医疗保险费用控制方法 16
4.2.1中国人寿保险公司商业医疗保险费用控制的方法及特点 16
4.2.2镇江市医疗保险费用控制方法 17
4.3国内外商业医疗保险费用控制对我们的启示 17
4.3.1建立完善的被保险人的健康档案 17
4.3.2建立有效的信息管理系统 17
4.3.3选择合理的医疗机构 18
第5章 完善中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的对策和建议 18
5.1完善商业医疗保险费用控制的原则 18
5.2完善中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的实施对策和建议 18
5.2.1制定科学可行的支付方式 18
5.2.2提升工作人员的专业素养 19
5.2.3实行管理式医疗 19
5.2.4降低投保人逆选择概率和道德风险 19
5.2.5提高参保人群的健康意识 20
结论 20
致谢 21
参考文献 22

摘要： 商业医疗保险作为我国医疗保险制度的一个重要组成部分,为我国的医疗保险服务做出重大贡献,但是由于缺乏有效的管控体系,各保险公司的基金管理存在不同程度的问题,基金出险的风险巨大.文章描述了中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状,在分析其控制方法与特点的基础上,发现其中还存在支付方式存在漏洞、费用缺乏有效的监管、工作人员对于规定执行力度不够、投保人的逆选择和道德风险严重存在等问题.原因主要是商业保险公司缺少被保险人的健康资料、制度政策制定不合理、医方诱导需求和过度医疗、工作人员专业技能欠缺等.在借鉴美国管理式医疗、日本DRGs医疗保险费用控制的方法以及中国人寿商业医疗保险费用控制方式、镇江市社会医疗保险费用总额预付与弹性结算、部分疾病按病种付费控制的基础上,提出了制定科学可行的支付方式、提升工作人员的专业素养、降低投保人逆选择概率和道德风险、提高参保人群的健康意识、各保险公司联合成立监管机构等措施.


关键词：商业医疗保险 费用控制 DRGs 支付方式


Study on control of China peace Hangzhou city commercial medical insurance expense
Abstract: The commercial medical insurance is an important part of the medical insurance system in China, made great contribution for our country medical insurance services, but because of the lack of effective management and control system, the fund management of the insurance companies there are different degrees of problems, risk fund out great. This paper describes the current situation of Hangzhou city commercial China peace medical insurance cost control, based on analyzing the control method and the characteristic, find the existence of loopholes in the cost of payment, lack of effective supervision,staff for the regulations is inadequate, the insured's adverse selection and moral hazard is serious problem. Main reason is lack of health insurance data,Business insurance company the policy set unreasonable, hospital induced demand and excessive medical staff, lack of professional skills. In reference to USA method of managed care, Japan DRGs medical insurance cost control as well as the commercial medical insurance China life expense control mode,Zhenjiang social medical insurance costs total prepaid and elastic settlement,some diseases in DRGs based on the control, put forward to make payment,scientific feasible. Professional quality, reduce the insured inverse probability of selection and moral risk, improve the insured population health consciousness, the insurance companies to set up a joint regulatory measures or staff.

Keywords: commercial medical insurance expense control DRGs payment